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萬州今年首例醫保騙保舉報人獲獎勵
2019-11-08 15:18:03
來源: 三峽都市報
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醫保參保人乘坐交通運輸工具受傷,或者與人打架斗毆受傷等,在醫院接受治療后產生的醫療費用,是否屬于醫保報銷范圍?答案是否定的。萬州區醫保局近日處理的一起今年首例群眾舉報醫保騙保案例顯示,上述行為產生的醫療費不在醫保報銷范圍之列,一旦隱瞞事實報銷,將被認定為醫保騙保并依法追回,舉報人也將獲得獎勵。

◆今年首例醫保騙保舉報人獲500元獎勵

今年9月初,萬州區醫保局接到熊家鎮一村民王曉(化名)投訴舉報,稱另一村民馬格(化名)在2015年的某一天,因外出有事,乘坐當地一輛摩的,結果在路途中由于操作不當,乘坐人馬格摔下車受傷,在送到城區一家醫院醫治后,因其屬于居民醫保參保人員,又自稱是自己不小心摔傷。先后兩次住院,共產生醫療費用1.5萬余元,在出院結算時,也獲得了8千余元的醫保報銷費用。

在獲得群眾舉報線索后,萬州區醫保局迅速組織相關人員,前往馬格家中調查核實,后查清馬格的受傷情況有第三責任方,即摩的司機,不屬于醫保報銷范疇。并于隨后作出處理決定,要求馬格對其醫保報銷費用8千余元予以返還回醫?;鸝?。

由于隱瞞了相關事實并報銷了醫保費用,馬格認識到了這種醫保騙保行為的錯誤,并隨后退還了8千余元的醫保報銷費用。其后,萬州區醫保局根據重慶市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)規定,給予投訴舉報人王曉500元的獎勵。

◆醫保參保人哪些行為產生的醫療費不予醫保報銷

據了解,醫保參保人因為乘坐交通工具受傷,或者打架斗毆受傷,以及有勞動關系的工傷,都不屬于醫保報銷范疇。

那么,像馬格這種情況受傷,應當怎樣獲得醫保費用。一律師稱,馬格與摩的司機是運輸合同關系,即雙方講好價格,馬格上車以后,就與司機建立了安全送達目的地的運輸合同關系,一旦中途出車禍,司機就應該承擔民事賠償責任,即司機按照法律相關規定賠償乘坐人馬格的一切損失,包括醫療費用。打架斗毆的情況也是如此,另外工傷屬于另外一個渠道報銷或補償,不在醫保報銷之列。

◆哪些行為屬于欺詐騙保?

根據規定,涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括:違反物價管理規定收費;允許或協助患者冒名就醫,醫患勾結或隱瞞不報;通過串換藥品、耗材、物品、診療項目等手段,將醫?;鷸Ц斗段б醞獾囊攪品延媚扇脛Ц斗段?;虛列項目、虛增費用納入醫?;鷸С?;虛構醫療服務,偽造醫療文書和票據等資料,騙取醫?;?;為非定點醫療機構提供刷卡記賬服務或將非定點醫療機構發生的費用納入醫?;鸞崴?;為參保人員提供虛假發票的;為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;掛名住院的;誘導參保人住院的;其他法律法規和協議禁止的行為。

涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括:將醫?;鷸Ц斗段б醞獾奈鍥紡扇胍獎;鸞崴?;通過虛設項目套取基金;為非定點零售藥店提供刷卡記賬服務或將非定點零售藥店發生的費用納入醫?;鸞崴?;為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫?;鷸С齙?;為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;誘導參保人購買化妝品、生活用品等醫?;鷸Ц斗段б醞馕鍥返?;其他法律法規和協議禁止的行為。

涉及參保人員的欺詐騙保行為主要包括:冒用、偽造他人的醫療保障待遇憑證在定點醫藥機構就醫購藥;提供偽造、變造的票據或者有關證明材料騙取醫?;?;將本人醫療保障憑證出借給他人或定點醫藥機構使用,或者將本人的醫療保障待遇轉讓他人享受;非法使用醫療保障憑證套現,以及套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;故意隱瞞第三人賠償責任,同時獲取第三人醫療費用賠償和醫?;鷸Ц兜?;其他法律法規禁止的行為。

涉及醫療保障經辦機構人員的欺詐騙保行為主要包括:為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;違反政策法規或協議規定支付醫療保障費用的;監守自盜、內外勾結騙取醫?;鸕?;其他法律法規禁止的行為。

其他欺詐騙取醫?;鸕男形?。

◆舉報投訴人可以獲得的獎勵怎樣計算?

舉報人舉報欺詐騙保事項經查證屬實,堅持精神獎勵與物質獎勵相結合原則,根據查證屬實金額和舉報人貢獻大小給予適當獎勵。每一舉報案件獎勵額度最低500元,最高不超過10萬元。舉報獎勵資金,原則上應當采用非現金方式支付。

舉報獎勵根據舉報證據與違法事實查實結果,按照查實違規費用的2%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位(人)的基本信息及其違法事實,已直接掌握證據并協助執法部門查處,舉報情況與違法事實完全相符,按查實違規費用的3%進行獎勵。

舉報人為定點醫藥機構內部人員或原內部人員的,按查實違規費用的2.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位(人)的基本信息及其違法事實,已直接掌握證據并協助執法部門查處,舉報情況與違法事實完全相符,按查實違規費用的3.5%進行獎勵。

舉報人為定點醫藥機構競爭機構及其工作人員,按查實違規費用的2.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位(人)的基本信息及其違法事實,已直接掌握證據并協助執法部門查處,舉報情況與違法事實完全相符,按查實違規費用的3.5%進行獎勵。

對舉報人舉報團伙性、全市性欺詐騙保線索,并能提供一定的直接證據,且已造成較大社會影響或者可能造成重大社會影響的,經查實,獎勵金額原則上不少于1萬元。

記者 丁靳 通訊員 黃文豪 

編輯: 張苗
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